Luana Focaraccio

I progressi della scienza dovrebbero essere patrimonio dell’intera popolazione. Purtroppo, spesso il linguaggio squisitamente tecnico e gli argomenti trattati rendono ostico l’accesso al pubblico “non addetto ai lavori”.
Con questa rubrica settimanale ci prefiggiamo di portare una piccolissima porzione di notizie scientifiche di recente pubblicazione alla portata di tutti, grazie agli elaborati di giovani ricercatori, che operano in seno all’Università di Torino e sono quotidianamente impegnati nella lotta alla patologia oncologica.
Silvia Novello Professore Associato di Oncologia Medica Presso il Dipartimento di Oncologia
Università di Torino

 

 

LUANA FOCARACCIO: aggiornamento sui supporti farmacologici volti alla cessazione dell’abitudine tabagica
McDonough M.
Aust Prescr. 2015 Aug; 38(4): 106–111.v

Il fumo di sigaretta rimane uno dei fattori di rischio più impattanti per svariate patologie a carattere oncologico e non. Le malattie polmonari e cardiovascolari non oncologiche causate dal fumo hanno spesso un risvolto sociale non indifferente, mentre in ambito oncologico il fumo di sigaretta è responsabile di quello che viene considerato il tumore solido con una maggiore mortalità per uomini e donne, ossia il tumore polmonare, ma rappresenta un elemento di rischio anche per altre neoplasie, quali il carcinoma pancreatico, vescicale, mammario, testa-collo…
La maggior parte dei fumatori soffre di una vera e propria dipendenza dalla nicotina, caratterizzata da periodi di remissione dall’abitudine tabagica alternati a ricadute. Sebbene vi sia evidenza di forme sempre più severe di dipendenza, va sottolineato che solo una piccola parte della popolazione fumatrice è completamente resistente agli interventi volti alla cessazione.
Nell’era delle terapie personalizzate, ovvero di terapie che tengano conto delle differenze interpersonali, anche la terapia anti-tabagica sta seguendo questa modalità nel tentativo di ottenere il massimo beneficio possibile per la singola persona.
In un programma di cessazione tabagica il primo step rimane la volontà dell’individuo ed è proprio per questo motivo che parallelamente alla terapia farmacologica, andrebbe sempre associato un intervento di supporto psicologico e motivazionale finalizzato a rinforzare (e mantenere) lo scopo. L’introduzione di un ausilio farmacologico trova spazio in quei soggetti responsivi alla sola terapia comportamentale e che sono potenzialmente maggiormente soggetti ad una dipendenza fisica alla nicotina. McDonough nella sua review analizza i diversi approcci farmacologici attualmente disponibili in commercio, sottolineandone la comprovata efficacia mediante le più recenti evidenze scientifiche.
I trattamenti farmacologici vengono distinti in prima e seconda linea.
Tra i trattamenti di prima linea si annoverano i prodotti sostitutivi a base di nicotina e la Vareniclina (nome commerciale in Italia “Champix”).
I sostitutivi a base di nicotina sono disponibili in diverse formulazioni (chewin-gum, tavolette, strisce orali, spray orali, inalatori e cerotti) come farmaci da banco, tutti dotati della medesima efficacia. Tale varietà è volta non solo alla personalizzazione della terapia mediante la scelta della formulazione più gradita al soggetto, ma anche alla possibilità di combinare più formulazioni al fine di raggiungere la massima efficacia. In soggetti che utilizzino ad esempio il cerotto a rilascio transdermico di nicotina potrebbe essere utile associare una formulazione spray “al bisogno”, per aumentare i livelli sierici di nicotina in alcune fasi della giornata, al fine di ridurre al minimo il craving o la possibile ricaduta. Inoltre, la combinazione di due prodotti sembra essere maggiormente efficace rispetto al singolo prodotto e risulta la soluzione migliore soprattutto per i forti fumatori. É raccomandabile iniziare la terapia con i prodotti sostitutivi a base di nicotina nel momento in cui il soggetto smette di fumare, per evitare sovradosaggi sierici di nicotina non scevri da effetti collaterali, il primo dei quali la nausea.
La Vareniclina ha efficacia equiparabile a quella di un’associazione di due prodotti sostitutivi a base di nicotina, mentre ha efficacia superiore al prodotto sostitutivo singolo. La Vareniclina agisce come agonista parziale dei recettori centrali della nicotina, i quali hanno un ruolo chiave nella generazione dei meccanismi di dipendenza al fumo. Durante la terapia, il farmaco lega parzialmente tali recettori riducendo i sintomi di astinenza e di craving. La terapia con Vareniclina va intrapresa circa 2 settimane prima che il soggetto smetta di fumare, in modo tale che i livelli sierici del farmaco aumentino progressivamente, sino al raggiungimento del dosaggio efficace. La durata massima di terapia dovrebbe essere di 12 settimane, procrastinabile ad altre 12 settimane nel caso in cui il soggetto non abbia nel frattempo smesso completamente di fumare. La Vareniclina viene eliminata tramite le vie urinarie e il dosaggio dovrà pertanto tener conto anche della funzionalità renale del soggetto. Gli effetti collaterali più comuni sono nausea, cefalea e insonnia, mentre il rischio di aumentata incidenza di effetti collaterali neuropsichiatrici e cardiovascolari inizialmente segnalato è stato confutato da anni di esperienza.
La terapia di seconda linea trova spazio quando le terapie precedentemente elencate falliscono. Il Bupropione, in origine utilizzato come antidepressivo, agisce mediante un meccanismo non del tutto noto ed ha potenzialmente la stessa efficacia di un sostitutivo della nicotina in monoterapia e minor efficacia se paragonato alla Vareniclina. Come per la Vareniclina, la terapia con Bupropione va iniziata prima che il soggetto smetta di fumare, al fine di raggiungere il dosaggio terapeutico. Il Bupropione viene metabolizzato (elaborato) in maniera significativa dal citocromo epatico P-450 e, successivamente, a livello renale e per tale motivo la dose va disegnata sulla persona nel caso in cui vi siano patologie epatiche e/o renali concomitanti.
In ogni caso la scelta del farmaco più appropriato dovrà tener conto delle condizioni cliniche del soggetto, delle sue preferenze, della sua storia clinica senza dimenticare l’ambiente in cui questa persona vive e interagisce. Infatti, alcune situazioni potrebbero sfavorire il tentativo di cessazione dell’abitudine tabagica, come ad esempio un famigliare o una compagnia di amici fumatori o, ancora, periodi di forte stress.
Non può mancare un accenno alla sigaretta elettronica, strumento indicato quale sostitutivo del fumo di sigaretta, in grado di dare la stessa sensazione percettiva in assenza di inalazione di tabacco e monossido di carbonio. Tale dispositivo è finalizzato alla vaporizzazione di un liquido, disponibile in diversi gusti, che può contenere o meno nicotina. Recenti evidenze scientifiche suggeriscono che la sigaretta elettronica sia in alcuni casi in grado di aiutare la cessazione tabagica, sebbene non sia maggiormente efficace dei farmaci sopra elencati. Inoltre, nella comunità scientifica rimangono alcune perplessità riguardanti il profilo di sicurezza degli agenti utilizzati nel liquido vaporizzato dalla sigaretta elettronica: essendo un dispositivo in commercio da poco tempo scarseggiano per ora gli studi clinici volti alla comprensione degli effetti a lungo termine e rimane dubbioso il parere sulla sua commercializzazione tra i giovani e tra i non fumatori dove potrebbe rappresentare un incentivatore al fumo.

Glossario:
1) Mutazione genetica: ogni cambiamento ereditabile del materiale genetico causato da agenti esterni ( ad esempio raggi ultravioletti, fumo di sigaretta etc) o dal caso.
2) Gene oncosoppressore: è un gene che codifica proteine, che mediano segnali negativi per la crescita cellulare e proteggono la cellula stessa dall’accumularsi di mutazioni.
3) Allele: una delle forme alternative che il gene può assumere nello stesso sito cromosomico.
4) Sindrome di Li-Fraumeni: sindrome rara in cui il gene TP53 ha solo un allele funzionante. E’ caratterizzata da una maggiore suscettibilità a sviluppare diversi tumori indipendenti, in svariati tessuti, in una età relativamente precoce (giovani adulti).
5) Retrogene: gene che è stato trascritto a partire dall’RNA.
6) Studio randomizzato: studio clinico che prevede che l’assegnazione dei pazienti ai vari gruppi da esaminare avvenga con metodo casuale (random).
7) Incidenza: misura della frequenza di una patologia, intesa come nuovi casi osservati in un dato periodo di tempo. È una particolare relazione matematica utilizzata in studi di epidemiologia, che misura la frequenza statistica di una patologia, vale a dire quanti nuovi casi di una data malattia compaiono in un determinato lasso di tempo in un territorio.
8) Mutazione germinale: mutazione presente negli spermatozoi o nella cellula uovo di un individuo e che può essere trasmessa alla prole.
9) Genoma: la totalità del DNA contenuto in una cellula di un organismo.
10) Sindromi autosomiche dominanti: malattie genetiche causate da una forma dominante di un gene difettoso. Questo tipo di malattia è caratterizzato dal fatto che basta una singola copia del gene difettoso per far sì che essa si esprima.
11) Sindromi autosomiche recessive: malattie genetiche causate da una forma recessiva di un gene difettoso. Questo tipo di malattia è caratterizzata del fatto che è necessaria una coppia di geni difettosi per far sì che essa si esprima.
12) Gene oncosoppressore: un gene che codifica per prodotti che agiscono negativamente sulla progressione del ciclo cellulare, proteggendo in tal modo la cellula dall’accumulo di mutazioni potenzialmente tumorali.
13) Antigene: sostanza in grado di essere riconosciuta dal sistema immunitario.
14) Linfonodi: organi periferici situati lungo il decorso dei vasi linfatici; all’interno di essi si sviluppa la risposta immunitaria adattativa, ossia avviene la maturazione dei linfociti T e B in seguito all’interazione con le APC.
15) APC: “Antigen Presenting Cells”, cellule immunitarie che attraverso l’esposizione di antigeni sono in grado di portare a maturazione i linfociti.
16) Mutazioni: ogni cambiamento ereditabile del materiale genetico causato da agenti esterni (ad esempio raggi ultravioletti, fumo di sigaretta, etc) o dal caso.
17) Linfociti T: popolazione di leucociti protagonisti della risposta immunitaria cellulo-mediata; essi sono caratterizzati dalla presenza sulla superficie cellulare di un recettore specifico, il T-cell receptor (TCR).
18) Recettore: molecola, solitamente proteica, in grado di legare un’altra molecola (ligando) così da attivare o disattivare un segnale a livello cellulare
19) Anticorpo monoclonale: anticorpi generati da un solo clone cellulare immunitario e diretti con bersaglio antigenico specifico; essi possono essere utilizzati a scopo diagnostico o terapeutico.
20) Fase III: fase di sviluppo clinico di un farmaco nel quale viene valutata l’efficacia del farmaco stesso; è preceduta, solitamente, dalla fase I (che valuta la sicurezza e la tollerabilità della molecola) e dalla fase II (che valuta l’attività del farmaco).
21) Randomizzato: procedura attraverso la quale i partecipanti ad uno studio ricevono trattamenti assegnati in base al caso (random).
22) PFS (Progression Free Survival): è una misura dell’attività di un farmaco; essa misura il tempo intercorso tra l’inizio del trattamento e la prima evidenza di crescita della malattia tumorale.
23) OS (Overall Survival): è una misura di efficacia del trattamento; essa misura il tempo intercorso tra la diagnosi di malattia o l’inizio del trattamento e la morte (per ogni causa).
24) Terapie a bersaglio molecolare: trattamenti nei quali viene utilizzato un farmaco diretto con un particolare bersaglio espresso dalla cellula tumorale; nel melanoma maligno, per esempio, vengono utilizzati inibitori di BRAF e MEK nei pazienti che presentino particolari mutazioni a livello del gene BRAF.
Review: articolo scientifico derivante dalla revisione di più articoli o lavori scientifici.
25) Terapia di prima linea: terapia dedicata a soggetti che non abbiano mai intrapreso terapia specifica per la patologia in oggetto.
26) Terapia di seconda linea: terapia che viene presa in considerazione quando la terapia di prima linea abbia fallito nel trattamento specifico della la patologia in oggetto.
27) Farmaci da banco: anche detto OTC (dall’inglese Over The Counter, sopra il banco) è un farmaco da automedicazione dispensato direttamente dal farmacista al paziente senza obbligo di prescrizione medica.
28) Craving: intenso e irrefrenabile desiderio di assumere una sostanza psicotropa già provata in precedenza; è uno dei sintomi della dipendenza.
29) Forte fumatore: è considerato forte fumatore colui che sente la necessità di fumare entro 5 minuti dal risveglio, colui che fuma nonostante sia malato (ad esempio infezioni vie aeree), colui che fuma durante la notte, colui che fuma per ridurre i sintomi di astinenza, colui che fuma più di un pacchetto di sigarette al giorno.
30) Agonista parziale: un farmaco che si lega ad un recettore, ma determina un’ azione inferiore in maniera parziale.
31) Recettori centrali: recettori per una determinata sostanza, localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale.
32) Citocromo epatico P-450: superfamiglia di isoenzimi epatici che, trasferendo elettroni, catalizzano l’ossidazione di molti composti di origine endogena oltre ai farmaci eventualmente assunti

Link per scaricare paper originale:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4653977/

In allegato il curriculum del Dott.ssa Foccaraccio: CV L Focaraccio